小兒風濕熱                       

            (此篇發表於中醫兒科診療手冊)                          

.概述 

 風濕熱是一種全身性,非化膿性的發炎疾病,常反覆發作,可能與先前感染A族β溶血鏈球菌有關。雖然病理發生尚未完全明瞭,但有可能是鏈球菌以某種方式所引起的免疫反應,主要是侵犯關節、心臟、皮膚、漿膜、血管和肺臟,並會有各種的合併方式,關節和心臟是最常侵犯的部位,也是病人最初的表現,但風濕熱的重要性完全在於它對心臟的嚴重損害。

.流行病學  

  風濕熱可發生於任何年齡層,但90﹪病人的第一次發作是在5歲至15歲之間,4歲以下則罕見,男女比率差不多,窮人的發生率比較高,所以和擁擠的居住環境及鏈球菌致上呼吸道感染的流行最有關係,春、冬二季亦較多見,所以寒冷和潮濕的地區會有較高的發作率。

.診斷要點

1.發熱:多數患者發病前1—3週有咽痛、扁桃體發炎等感染史,因而有不同程度發熱,發熱的同時常拌有大量的出汗,但發熱的高低和預後卻沒有明顯的關係。

2.關節炎:是臨床最常見的症狀之一,呈游走性多關節炎,常病及膝、踝、肩、髖等大關節,呈紅、腫、熱、痛等急性發炎症狀,有的患者波及的僅一、二個關節,輕微的炎症、酸痛僅限於關節附近的肌腱組織,這種關節炎不會引起化膿,在急性炎症消退以後,關節完全恢復,一般不遺留永久的病變,也不出現畸形。

3.心臟發炎:心臟發炎是包括心肌炎、心內膜炎及心包炎的總稱,是本病很重要的臨床表現。

  (1)心肌炎:心前區不適、疼痛、心悸、發熱、脈搏增快的頻率與體溫不成比例,熱退後稍活動時,仍可出現心動過速,心律失常。

  (2)心內膜炎:心內膜炎所產生的病理變化,可致心瓣膜關閉不全或相對的狹窄,可聽到收縮期或舒張期雜音,風濕熱症狀消退後雜音可能消失,若雜音性質粗糙而且長期不消失,心臟多已有風濕性病變。

  (3)心包炎:心包積液所致的心動過速、呼吸困難及心前區疼痛,可聞心包摩擦音,心濁音界也可增大。

        嚴重的病患,可出現心悸、氣急、不能平臥,如不即時治療,可能發生心力衰竭造成死亡,也有部分病人的心臟症狀極不明顯,而風濕性心瓣膜病變卻在逐漸形成和發展中。

4.皮膚病變:少數風濕熱的病人會有皮膚上的病變。

   (1)皮下結節:常見於肢體的伸張腱上方,如腕、肘、踝、膝等處,可一個或多個,結節直徑14公分,界限清楚,可動,不疼痛,上方的皮膚常充血。

   (2)邊緣性紅斑:為大的地圖樣紅斑,見於軀幹,常移行。

5.舞蹈病:較為少見,多發生在女童,起病緩慢,常先有感情衝動,易怒,繼而為不自主、無意識地頭和四肢的動作,睡眠時消失,肌張力減退,腱反射減弱或消失。行走、坐立、吃飯、寫字等動作發生障礙,但這些患者不一定有關節和心臟的損害。

  辨病要點通常有〝主要〞及〝次要〞的表現〈圖表一〉,至少必須有兩個主要表現或一個主要表現加二個次要表現,才能做為風濕熱的診斷依據。主要表現包括:多發關節炎、心臟炎、皮下結節、邊緣性紅斑及舞蹈症;而次要表現包括:以前鏈球菌感染的指徵,例如鏈球菌抗原致抗體增高,非特異性發炎過程的表現,如白血球增加、發燒、紅血球沉降率升高,間接的關節炎或心臟炎證據,如關節痛或心電圖上PR期的延長,另外發作過的孩童,以後容易再復發,診斷上具有參考的價值。

主要表現

 

次要表現

多發性關節炎

心臟炎

皮下結節

邊緣性紅斑

舞蹈症

臨床表現

過去有風濕熱或風濕性心臟病史

關節炎

發熱

檢驗

紅血球沉降率增加〈ESR

C─反應蛋白增加〈CPR

白血球增加

心電圖PR期延長

(圖表一)

.治療

1.辦證論治:

   (1)邪鬱化熱型

     症候:高熱、汗出不解,口乾欲飲,關節紅腫疼痛,痛不可近,心悸不安,尿赤而小,大便秘結,舌質紅,苔黃燥,脈滑而數。

     治法:清熱去風,調和營衛

     方藥:白虎桂枝湯加減

           知母2錢、石膏5錢、薏仁10錢、甘草2錢、桂枝2錢、赤芍2錢、防風2錢、桑枝2錢、忍冬藤2

熱盛傷陰加麥冬、天花粉、白茅根

大便秘加大黃

體虛加黃耆

心悸重加生地、棗仁、柏子仁

(2)風寒入絡型

症候:發熱,微惡寒,頭痛汗出,口乾不欲飲,肢體關節疼痛游走不定,得熱痛稍減,舌質紅,苔白薄或白膩,脈浮或弦緊。

治法:去風散寒,活血通絡

方藥:蠲痹湯加減

羌活2錢、黃耆3錢、白芍2錢、甘草2錢、防風2錢、羌黃1錢、當歸2錢、生姜2片、紅棗2

熱不甚,關節腫痛明顯加桃仁、紅花

(3)心陽虛衰型

症候:面色蒼白、頭暈心悸、氣促汗出,四肢不溫、舌質紅絳,脈細數或結代

治法:回陽救逆,寧心安神

方藥:參附湯合生脈飲加減

人參3錢、製附子2錢、麥冬3錢、五味子2錢、桂枝2錢、棗仁3錢、龍骨、牡蠣各3

浮腫加防己、澤瀉、車前草

喘甚加葶歷子、蘇子、白果

2.針灸治療

(1)關節疼痛

上肢關節:常用穴為曲池、合谷、肩禺。備用穴為外關、後谿、養老。

          治法:肩關節痛,曲池透少海,肩禺透極泉。腕、肘關節痛,合谷透勞宮。

下肢關節:常用穴為環跳、陽陵泉、絕骨。備用穴為風市、足三里、膝眼。

          治法:膝關節疼痛,陽陵泉透陰陵泉。踝關節痛,絕骨透三陰交。

(2)心臟炎

常用穴為內關、間使、神門、隙門、心俞、膻中配合使用。

3.經驗方

(1)西河柳 1兩,每日水煎服。

(2)稀簽草1兩,每日水煎服。

(3)白毛籐1兩,每日水煎服。

(4)虎杖5錢、雞血籐1兩、紅棗10粒,水煎服。

(5)抗鏈球菌有作用的中藥(體外實驗):黃蓮、黃琴、菊花、知母、枝子、夏枯草、敗醬草、連喬、金銀花、大青葉、板藍根、虎杖、大黃、穿心連、白芍等。

.預防與護理

1.預防:

風濕熱是一種可預防的疾病,應增強身體的抵抗力,防止上呼吸道的感染,有如下的方式;

(1)適當的體能鍛鍊,多接觸新鮮空氣和陽光,以提高身體的抵抗力。

(2)注意小兒的起居飲食,供應必需的營養,防寒保暖,避免居住在潮濕的場所。

(3)對於有慢性扁桃腺炎及慢性咽喉炎的兒童應積極的給予治療。

(4)發生過風濕熱的兒童,如果發現有喉嚨痛,呼吸道感染,必須立即給醫師診治。

2.護理措施

(1)病室應陽光充足,溫溼度適宜,空氣乾淨,環境應安靜,尤其對有舞蹈症的患童,要注意避免噪音的干擾,加強精神的護理。

(2)病患應臥床休息,直到無發燒,無明顯心臟受損表現,才可起床活動,如有持續心動過速,明顯心電圖異常,則須在急性症狀消失後,繼續臥床休息3—4週左右。

(3)飲食宜高熱量、高蛋白、維生素多,富營養易消化的食品為主,忌食生冷、油膩、過甜、辛辣的食物,有心力衰竭的病童需限制鈉鹽和飲水量。

  急性風濕熱的預後很好,死亡率僅有1%,多半是因為猛暴型心臟炎所致。長期預後,則視初次心臟炎的存在與否和嚴重度而定,若初次發作時並無心臟炎,則幾年後所有的病人經過長期追蹤都未犯風濕性心臟病。