小兒風濕性心臟病

   (此篇文章發表於中醫兒科診療手冊)  

.慨述:

       風濕性心臟病是因急性風濕熱心臟炎後,遺留下以心臟瓣膜病變為主的心臟病,主要是侵犯主動脈瓣和二尖瓣,使心臟瓣膜功能失調,導致心臟功能不全,臨床以心悸、氣喘、浮腫為主要症狀。本病中醫應屬於〝心悸〞、〝心痹〞、〝咳喘〞、〝水腫〞等範疇。

 

.流行病學:

  風濕性心臟病是我國常見的心臟病之一,它是風濕熱一再發生的結果,因為風濕熱以兒童患者居多,故風濕性心臟病患者,大多於青少年時代已得此病,但仍有部分的風濕性心臟病患者,卻沒有明顯的風濕熱病史。風濕性心臟病以前在英國、北歐國家及美國為各種心臟病中最常見者,但由於生活方式、環境衛生的改善,以及鏈球菌感染的預防和早期治療,使得此病大為減少。然而,我國雖然近年來國民生活日趨富足,衛生醫療設施也大有改善,但人口密度仍高,住民過度聚居,風濕熱及風濕性心臟病仍是一個重要的課題。台北市1970-1971年市民調查發現風濕性心臟病盛行率為每1,000人中9歲以下者1.3人,10∼19歲者1.5人,20∼70歲以上者4.7人,而全年齡層的盛行率為每1,000人中2.6人,近年國人罹患風濕性心臟病的盛行率雖然已有下降,但遠不如歐美、日本等國家的下降幅度,在台灣風濕性心臟病仍是常見的心臟病。

 

.診斷要點:

1.風濕性心臟病主要是心臟瓣膜的畸形和缺損,受害的心臟瓣膜,最常見的是二尖辦,其次是主動脈瓣,這些瓣膜受損,期開啟和關閉就不完全,心臟就不能實行期完整的唧血功能,最後可影響心房或心室逐漸擴大或衰竭,從而出現各種的症狀。心臟瓣膜的受損後,可能風濕熱已停止,但可能因風濕熱的復發而加重心臟瓣膜的缺損。

2.二尖辦的狹窄:可看到心慌、氣急、咳嗽、喀血,兩頰紫紅發涼,兩顴部多呈紫紅色,口唇輕度紫紺,稱為〝二尖辦面容〞。再左側胸骨下緣可聽到明顯的舒張期二尖瓣開瓣音,於心尖處可聽到舒張期心雜音及收縮期漸增強性心雜音及第一音變強,但心房顫動時此強音消失。

3.二尖瓣的閉鎖不全:輕度二尖瓣的閉鎖不全可能無自覺異狀,但一旦出現症狀病情多較嚴重,一般與二尖瓣狹窄並存,因二尖瓣不能正常關閉,造成部份的血液回流左心房,使左心室肥厚及左心房漸增擴大最後形成左心衰竭。心尖區收縮期雜音,音調高而響亮,第一音減弱甚至消失,X光片見左心室、左心房肥大或擴張。

4.主動脈瓣關閉不全:早期可能無症狀,或僅有心悸,頸部或頭部有搏動感,活動後出現頭暈、耳鳴現象,不能左側臥位。晚期心前區有純痛或心絞痛,勞累後呼吸困難,最後發展為右心衰竭,左心室增大,X光片外形形成靴狀形,並有周圍血管徵。

5.主動脈瓣狹窄:輕度主動脈瓣狹窄無症狀,狹窄程度嚴重時,早期症狀為疲勞,活動後呼吸困難,以後則出現眩暈、昏厥、心絞痛及左心室衰竭等,容易發生猝死。

6.需要相鑑別病症:二尖瓣狹窄的喀血要和肺結核與支氣管擴張喀血相鑑別。二尖瓣關閉不全要和功能性收縮期雜音相鑑別,如高熱、甲狀腺機能亢進、貧血等。主動脈瓣關閉不全需與高血壓動脈硬化引起相對性主動脈瓣關閉不全或梅毒性主動脈瓣關閉不全相鑑別。

 

.治療

1.辨證論治

(1)心氣不足

症候:心悸怔忡,活動後加劇。乏力短氣,舌體胖大,舌苔薄白,脈細或細數。

治法:補益心氣

方藥:補中益氣湯合養心湯加減

黃耆3錢、黨參3錢、茯苓3錢、白朮3錢、當歸2錢、遠志2錢、酸棗仁3錢、五味子2錢、桂枝2錢、甘草2

(2)氣陰兩虛

症候:面色蒼白無華,心悸怔忡,氣短乏力,自汗或盜汗,舌質淡或舌尖紅,舌苔白薄,脈細數或細弱。

治法:益氣養陰

方藥:歸脾湯加減

黃耆3錢、黨參3、沙參2錢、麥冬2錢、當歸2錢、丹參2錢、炙甘草2錢、桂圓肉3錢、酸棗仁3錢、百合2錢、玉竹3

(3)脾腎陽虛

症候:疲倦乏力,面色蒼白,腹脹納呆或腹大有水氣,肢冷浮腫,小便短少,舌質淡,苔白薄,脈沉細或沉弦或結代。

治法:健脾補腎

方藥:苓桂朮甘湯加減

茯苓3錢、桂枝2錢、白朮3錢、甘草2錢、陳皮2錢、木香2錢、澤瀉3錢、大腹皮2錢、山藥3錢、薏仁3錢、冬瓜皮2錢、生薑2

(4)心腎陽虛

症候:面色誨暗,心悸怔忡,咳嗽喘急、不得臥、手足發冷、浮腫、舌體胖色淡白,苔白薄,脈沉細弱。

治法:溫陽利水

方藥:真武湯加減

制附子3錢、白朮3錢、茯苓3錢、白芍2錢、防己2錢、桂枝2錢、黃耆3錢、車前草2錢、澤瀉2錢、人參3錢、乾薑2

(5)腎不納氣

症候:氣促不安,動則喘急,肢冷面青,肢體浮腫,小便不利,舌體胖大,舌質淡,苔白薄,脈沉細。

治法:溫腎納氣

方藥:制附子2錢、肉桂5分(沖泡)、熟地3錢、牡丹皮2錢、茯苓3錢、山藥3錢、山茱萸2錢、澤瀉2錢、懷七2錢、車前子3錢、故子2錢、五味子2錢、胡桃肉2

2.針灸治療

(1)體針:主穴為內關、神門、間使、少府、曲澤、通里、膻中穴等;配穴為太衝、陽陵泉、水分、中極、飛揚、肺俞、合谷等穴位。每日針1次,取主穴1-2個,配穴取2-3個,採用平補平瀉手法或根據病情選用其他手法,療程為7-10天,休息3-5天後,再行第二療程。

(2)灸法:灸法有溫經通絡,行氣活血,去濕逐寒的作用,為輔助療法,以減輕病患的症情,但有高度浮腫的病患應禁用或慎用,穴位同體針用的穴位,每日1-2次,每處灸3-5分鐘,7-10天為一療程,休息3-5天後再做第二療程。

3.經驗方

(1)防己煎:漢防己5錢、玉竹3錢、黃耆10錢、白朮3錢、茯苓5錢。用於風濕性心臟病風水症。

(2)增補木防己湯:木防己3錢、黨參3錢、蘇子3錢、石膏3錢、桂枝1錢、桑白皮3錢、生姜2片。用於風濕性心臟病喘息,水氣鬱滯病患。

(3)茯苓杏仁甘草湯:茯苓3錢、杏仁3錢、甘草2錢、厚朴2錢、蘇子3錢、桂枝2錢。用於心臟性喘息。

(4)炙甘草湯:炙甘草3錢、桂枝2錢、麥冬3錢、五味子2錢、生地3錢、黨參3錢、火麻仁2錢、元胡2錢、鬱金2錢、生姜2片。用於風濕性心臟病合併心律不整時。

(5)當歸芍藥湯加味:當歸2錢、白芍3錢、川窮2錢、茯苓3錢、白朮3錢、澤瀉2錢、珍珠母3錢、棗仁2錢、紫石英2錢。用於風濕性心臟病之眩暈,乏力,心悸時。

(6)柴胡加龍骨牡蠣湯加味:柴糊2錢、法半下2錢、茯苓3錢、桂枝2錢、黃琴2錢、鬱金2錢、太子參3錢、龍骨3錢、牡蠣3錢、生薑2片、紅棗3粒。用於風濕性心臟病,心功能尚可,而有心下緊,胸脅苦滿時。

.預防與護理

1.預防

(1)首先應該著重預防風濕熱的發生,根除心臟瓣膜發病的因素,即使心臟瓣膜損害已經形成了,仍應全力控制風濕熱的活動,防止病變的加重和併發症的發生。

(2)適度的運動和必需的營養以加強幼童的抵抗力和免疫力。(可參考風濕熱篇的預防項)

(3)對於心臟瓣膜已受損的幼童,應避免劇烈的活動而加重了心臟的負擔。

2.護理

(1)讓病童能得到充分的休息與保養,消除不良的精神刺激。

(2)需要有體力的活動則需視有無風濕熱活動及心臟功能的狀況而定;有風濕熱活動者宜多臥床休息,無風濕熱活動且心臟功能良好則可做適當的體能活動,但仍需限制活動亮和劇烈的運動。

(3)對於心臟功能及不良的病童,應長期臥床休息,病注意保持床舖被褥的暖和、清潔和乾燥,病預防褥瘡的發生。

(4)飲食宜以清淡、易消化、維生素多且合理的營養為原則,要限制鹽的攝取量,水腫的病患要紀錄每天出入的液量,注意出入的平衡。

風濕性心臟病的病患以二尖辦狹窄為主者,預後通常較佳;有主動脈瓣病變者預後則較差,而風濕熱反覆發作,合併心內膜發炎是預後不佳的重要因素。