小兒紫斑               

(此篇文章發表於中醫兒科診療手冊)                 

1. 概述

  小兒紫斑是因為皮膚出血而引起皮膚出現紅紫色的斑點,其出血的原因是由於毛細血管、血小板或凝血因子的變異所引起,斑點形狀的大小可由點狀、斑狀到瀰漫性出血都有可能,剛出現時多為紅色,然後由紅色、紫紅色、紫青色、青色、黃色依次變色最後褪色而消失,因此紫斑的顏色會因發生的時間的長短而有不同,通常在二至三週會消失,本質上它是一種出血性疾病,除了皮膚上出現紫斑外,其他組織亦有可能出現出血現象,如黏膜出血、關節出血、腸胃道出血或尿道出血,因此發現皮膚有紫斑,我們還需注意是否有流鼻血、便血和血尿等症狀;紫斑只是某些疾病的一個主要症狀,因此會造成紫斑的病因也就非常的多,在小兒方面比較常見的原因有外傷、過敏性紫斑、原發性血小板減少性紫斑、藥物性紫斑、白血病、再生不良性貧血、傳染病等等,而過敏性紫斑和原發性血小板減少性紫斑為小兒紫斑病最常發生的原因,是本章討論的重點,其他的發病原因則另屬其他疾病的篇幅,傳統上中醫認為紫斑病是由於外感邪熱致陽熱過盛,內傷正氣致陰虛內熱,熱盛干擾血分,迫血妄行,溢於脈外,引起出血,另外陰陽氣血互相依存,如陽氣不足,不能衛外或統攝陰血,血液不能固守於內,亦會產生出血現象,因此根據本病的臨床表現,在中醫當屬於〝肌衄〞、〝發斑〞、〝血證〞、〝紫癜〞、〝葡萄疫〞等病的範疇。

2. 流行病學

  過敏性紫斑,以兒童和青少年為多見,2歲以前和20歲以後則較少見,春、秋兩季發病者多,男與女比率大致為43。原發性血小板減少性紫斑多發生在29歲間,女性多見約為男性34倍。

(1). 診斷要點

(一)過敏性紫斑

過敏性紫斑是由於機體對某些物質起過敏反應,而引起毛細血管的通透性增高,皮膚出現紫斑,且常伴有黏膜出血、關節炎、腹痛和腎炎等症狀,少數病患還拌有血管神經性水腫。其臨床診斷要點為

1    發熱、感染及全身不適等前驅症狀。

2    皮膚分批出現對稱分佈、大小不等、高出皮面及壓之不褪的丘疹

樣紫斑。

3    部分的病患會同時拌有腹痛、關節痛及尿液異常改變。

4    血小板計數,止血功能及骨髓檢查無異常發現。

5    其他的出血性病症。

另外仍需注意和某些類似的疾病相鑑別

1    單純的皮膚紫斑應和血小板減少性紫斑相鑑別。

2    除了皮膚紫斑外,還有關節酸痛或腫脹應和風濕熱相鑑別。

3    除了皮膚紫斑外,還有腹痛、腹瀉、嘔血、便血等腸胃道症狀則應和急性闌尾炎、壞死性小腸炎相鑑別。

4    除了皮膚紫斑外,還有血尿、蛋白尿等症狀則應和急性腎絲球腎炎、紅斑性狼瘡腎炎及腎結核相鑑別。

(二)原發性血小板減少性紫斑

         原發性血小板減少性紫斑是一種較常見的出血性疾病,目前認為其發病的機理可能和免疫有關,其特徵表現為外週血中的血小板減少,有皮膚紫斑,黏膜出血、內臟出血及血小板存活時間縮短等現象。臨床上有急性和慢性之分,急性型,起病急速,發病前1—2週常有上呼吸道感染或其他病毒感染史,有發熱、畏寒,突然發生廣泛嚴重的皮膚黏膜出血,甚至大片瘀斑或血腫;慢性型,一般起病隱隱發作,有的病患可能有數月或至數年易發斑疹,月經過多或反覆鼻出血等病史,可能有持續性出血或反覆出血發作,每次發作延續數月或數年,表現為散在皮膚紫斑或其他較輕微的出血症狀。

其臨床診斷要點為:

1  有皮膚紫斑、鼻衄等出血症狀。

2  脾臟無明顯腫大。

3  外週血中血小板減少。

4  抗血小板抗體增多,血小板生存時間縮短兩項檢驗可協助診斷。

5  另外必須排除其他原因所致的血小板減少症,以及與遺傳性和先天性血小板減

少症。

3. 治療

辯證論治

(一)  血熱妄行型

症候:發病迅速,皮膚斑點紫赤,身熱面赤,心煩口渴,手足心熱,溲赤便乾,舌質紅或紅絳,苔黃燥,脈滑數。

治法:清熱解毒,涼血止血。

方藥:犀角地黃湯加減。

水牛角(代犀角)2錢、生地3錢、赤芍2錢、丹皮2錢、玄參2錢、紫草3錢、大青葉2錢、仙鶴草2錢、白茅根3錢。

出血嚴重加藕節、地榆。

胃熱盛加石膏、知母。

便秘重加大黃。

(二)瘀血內阻型

症候:反覆發作,斑色紫暗或青紫,皮膚粗糙,毛髮枯黃無澤,面色黧黑,白睛多紫紅色血絲,舌色紫暗有瘀點,脈澀或弦。

治法:活血去瘀,涼血止血。

方藥:桃紅四物湯加減。

桃仁2錢、紅花1錢、當歸2錢、赤芍2錢、川芎2錢、熟地3錢、仙鶴草2錢、三七2錢、茜草2錢、小薊2錢。

亦可用血府逐瘀湯加減。

(三)陰虛內熱型

症候:斑色紫紅,頭暈耳鳴,低熱盜汗,五心煩熱,舌質紅少津,脈細數。

治法:清熱滋陰,涼血止血。

方藥:大補陰丸加減。

知母2錢、黃柏2錢、熟地2錢、龜板3錢、茜草2錢、旱蓮草2錢、女貞子2錢、阿膠珠3錢。

亦可用六味地黃湯或玉女煎加減。

(四)氣血兩虧型

症候:反覆發作,遷延不愈,斑色淡、神疲倦怠,心悸氣短,面色不華、舌質淡紅,苔薄白,脈虛細。

治法:補養氣血,涼血止血。

方藥:八珍湯加減。

當歸2錢、川芎2錢、赤芍2錢、熟地3錢、黨參3錢、白朮2錢、茯苓2錢、甘草2錢、仙鶴草2錢、益母草2錢、紫草2錢、大棗3粒。

(五)脾腎兩虛型

症候:斑色淡紅,清稀不顯,出血廣泛,面色萎黃,食慾不振,頭暈乏力,或者形寒肢冷,腰膝無力,舌質淡胖,脈濡緩或沉細無力。

治法:健脾補腎,引血歸經。

方藥:歸脾湯合六味地黃湯加減。

黃耆3錢、當歸2錢、黨參2錢、茯苓2錢、炙甘草2錢、白朮2錢、山藥2錢、棗肉2錢、丹皮2錢、旱蓮草2錢、仙鶴草2錢、女貞子2錢。

四肢冷,腰酸便溏,舌質淡胖大,陽虛重者加附子、仙靈脾、巴戟天。

4. 預防與護理

(一)過敏性紫斑的病患,應注意飲食的調攝,避免食入誘發過敏的食物如魚、蝦、蟹、牛奶、蛋類等,如非食物誘發過敏,也應儘量不去接觸過敏原,注意保暖,預防感冒,另外病患不應濫用藥物,避免藥物誘發病因,發病時多臥床休息,減少站立行走,睡時並抬高患肢,以避免更腫脹,平時亦可用中藥調理,減少過敏反應是有幫助的。

(二)原發性血小板減少性紫斑的病患,應避免過度的勞累,增強抵抗力,避免感染,防止反覆發作,飲食上可多食用紅棗、花生等有益血小板生成的食物,少食辛辣刺激的食物,急性發作出血嚴重多臥床休息,且避免外傷。

5. 參考資料

1.陳貴廷等主編  實用中西醫結合診斷治療學  中國醫藥科技出版社  1991p615--625

2.莊壽治著      基本病理學                南山堂出版社        1990p449—450

3.鄭會璿譯      常見小兒病症之診斷        徐氏基金會          1978p38---p43

4.中醫兒科學                              啟業書局            1978p112---119

5.馬建中等著    中醫內科學                正中書局            1988p183—186

6.方劑組成

1. 犀角地黃湯:犀角、生地、赤芍、丹皮(千金方)

2. 桃紅四物湯:桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、熟地(醫宗金鑑)

3. 血府逐瘀湯:桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地、枳殼、柴胡、甘草、桔梗、牛膝(醫林改錯)

4. 大捕陰丸:知母、黃柏、熟地、龜板(丹溪心法)

5. 六味地黃湯:熟地、牡丹皮、茯苓、山藥、山茱萸、澤瀉(小兒藥症直覺)

6. 玉女煎:知母、石膏、牛膝、熟地、麥冬(景岳全書)

7. 八珍湯:人參、白朮、甘草、伏苓、當歸、赤芍、川芎、熟地(正體類要)

8. 歸脾湯:黃耆、人參、白朮、甘草、當歸、伏苓、遠志、酸棗仁、龍眼乾、木香、薑棗。(婦人良方)