中醫治療肝膿瘍                                     

一. 概述

肝膿瘍是由化膿性細菌、黴菌或阿米巴原蟲引起的肝內化膿性感染,根據病因的不同,可分為細菌性肝膿瘍和阿米巴肝膿瘍兩種,細菌性肝膿瘍為化膿性細菌侵入肝臟所引起,化膿性細菌感染肝臟後,如未即時治療而形成濃腫,膿瘍的產生若單獨一個出現時,則大多數位於肝臟右葉,而當有數個同時產生時,則平均分布於各肝葉中,常見的菌種有大腸桿菌和葡萄球菌,其他有革蘭陰性桿菌、沙門氏菌、練球菌等;而阿米巴肝膿瘍為阿米巴原蟲沿著門靜脈進入肝臟,造成肝臟的膿瘍,此種寄生蟲在衛生及飲食狀況不良的熱帶地方尤其猖獗,在台灣仍常見。膿瘍有的為鏡下僅見,有的為大塊化膿性壞死,一般為直徑13公分,通常為多發,可經由莢膜破裂,造成肝臟下方或橫膈下方的膿瘍及腹膜炎,偶而穿透至胸腔,如病變較小和少,也許完全無症狀,臨床發病以高熱、寒熱往來、肝區疼痛、食慾不振、乏力等主要症狀,部分病人可能有胸痛、刺激性咳嗽、黃疸等,肝臟會有明顯腫大,且有觸痛和叩擊痛,本病在中醫應屬〝肝癰〞、〝脅痛〞、〝黃疸〞等證的範疇。

二. 病因和病理

(一)病因:

肝臟接受肝動脈和門靜脈血液供應,加上和膽道及腸道相通,故感染的機會較多,病原菌可經由下列途徑進入肝臟;

1. 肝動脈

體內任何部位的化膿性疾病,如急性上呼吸道感染、細菌性心內膜炎、皮膚癰癤等,病原菌由體循環經肝動脈進入肝臟,當病患抵抗力低下時,病原菌在肝臟內繁殖成肝膿瘍。

2.門靜脈系統

門靜脈所屬循環系統的某一感染,如闌尾炎、結腸炎、胰腺膿瘍、化膿性骨盆腔炎、臍部感染等引起門靜脈炎,感染侵犯肝臟,形成肝膿瘍。

3.膽道系統

這是最主要的侵入途徑,因此也是最常見的病因,如膽囊炎、膽管炎、膽管結石等、或寄生蟲所致膽道梗阻併發化膿性膽管炎,細菌可沿膽道上行,感染肝臟而形成肝膿瘍。

4.腹部鄰近臟器感染遷延

如急性胃、十二指腸潰瘍穿孔、膈下膿瘍、腎周圍膿瘍等,病原菌可經由淋巴系統侵犯肝臟,形成肝膿瘍。

5.肝臟外傷後繼發感染

如開放性肝臟損傷時,細菌可隨損傷或從創傷口進入肝臟,或閉合性肝損傷,因肝臟的破裂,形成血腫,在血腫中容易導致內源性細菌感染,形成肝膿瘍。

6.其他

有些肝膿瘍,難於找出明確的病因,這可能與肝臟內存在隱匿的病變,平日沒有發現,每當身體抵抗力減弱時,菌血症導致肝臟的炎症和膿瘍,一般健康人肝臟的網狀內皮系統,對到達肝臟內的細菌有抑制作用,但如果有膽道梗阻、膽管結石,膽道蛔蟲、糖尿病、創傷、癌症或免疫抑制治療等,均可降低病患的抵抗力,而促使肝膿瘍的發生。

(二)病理:

細菌性肝膿瘍的病理變化與細菌的傳入途徑、種類、毒性、病患的抵抗力的強弱、治療及時與否等因素有密切的關係;化膿性細菌侵入肝臟後,發生炎症反應,或形成許多小膿瘍,在適當的治療下,分散的小膿瘍,多能被吸收機化,但在病灶較密集部位,由於肝臟組織被破壞,小的膿瘍可融合成一個或數個較大的膿瘍;細菌性肝膿瘍可以是多發的,也可以是單發的;血源性感染者常呈多發性,病灶多見於右肝或累及全肝,如感染來自膽道系統,則有膽管擴張,管壁增厚,膿瘍多發性且與膽管相通,由於炎症反覆發作後,組織纖維增生,很少成為巨大膿瘍或膿瘍穿破;肝膽管蛔蟲在化膿早期容易發生穿破形成多數肝膿瘍;肝外傷血腫感染後的膿瘍,多屬單發性,另外阿米巴肝膿瘍,原蟲經門靜脈流入肝臟,最常發生於右葉上半部,70%為單發性,最特殊為含褐色的糊狀滲出物而不是膿,診斷多靠發現原蟲或其抗原。因為肝臟血液運行豐富,在肝膿瘍形成發展過程中,大量毒素被吸收後呈現較嚴重的毒血症,患者發生寒戰、高熱、精神萎靡病情嚴重;當病情轉為慢性期後,膿腔四周肉芽組織增生,纖維化,此時毒性症狀也可減少或消失;肝膿瘍可向膈下、腹腔、胸腔穿破,膽道感染引起的肝膿瘍,還可能發生膽道出血等嚴重併發症。

三. 流行病學

本病多見於男性,男女之比率約為21,但近日許多報導指出,本病的性別差異已不明顯,這可能與肝膿瘍發病原因以膽道感染為主,而膽道的疾病多見於女性有關,本病可發生於任何年齡,但中年以上者為多,約佔70﹪。

四. 診斷要點

(一)肝膿瘍主要臨床表現為:

    肝膿瘍急性期常被原發性疾病所掩蓋,並無典型的臨床表現,必須密切觀察病情,由於肝臟血液運行豐富,一但發生化膿性感染後,大量毒素進入血液循環,易引起全身膿毒性反應,故其主要臨床表現為

1. 高熱和寒戰

多為最早的症狀,也是最常見的症狀,常有往來寒熱,反覆發作,拌有大量出汗,體溫在38---40℃之間,發病前多有膽道、腸道、呼吸道或門靜脈系統感染病史。

2.肝區壓痛和肝腫大

叩擊肝區時疼痛加重,若膿瘍移行於肝表面,則其相當部位的皮膚呈現紅腫,且可觸及波動性腫塊,有時因炎症刺激橫隔膜或感染向胸膜和肺發展,而引起胸痛或右肩牽拉痛,刺激性咳嗽和呼吸困難等,另併發膽道梗阻的病患,常見有黃疸,一但出現黃疸,表示病情嚴重。

3.消化道症狀

少數病患出現腹瀉、腹脹及難以忍受的噁逆等症狀;大多數病患有乏力、食慾不振、噁心嘔吐症狀。

(二)輔助檢查

血液檢查,白血球明顯升高,肝功能檢查也可出現異常,X光或超音波檢查,肝臟可發現異樣,阿米巴肝膿瘍患者,其新鮮大便中可發現到阿米巴原蟲包囊或滋養體。

(三)相似疾病的鑑別

本病須與膽囊炎、膽結石、膈下膿瘍、原發性肝癌等病相鑑別,膽囊炎、膽結石,兩者常有反覆發作病史,右上腹絞痛放射至右肩部,並伴有右上腹肌緊張,壓痛明顯,噁心嘔吐等;膈下膿瘍患者則有畏寒發熱,但肝區觸叩的疼痛不及肝膿瘍顯著,主要表現為胸痛和深呼吸時痛劇,肝臟多不腫大;原發性肝癌臨床症狀不似肝膿瘍明顯;在急性腸胃道和膽道感染的病例中,突然發生寒戰、高熱、肝區疼痛以及肝區壓痛和叩擊痛等,並伴有前述臨床症像,當不能診斷為其他疾病時,應想到肝膿瘍的可能。

五. 治療

(一)中醫辨證論治

本病辨證可按肝癰病機發展的早、中、後期,結合臨床表現特點可分為肝膽郁熱證、火毒壅盛證、正虛毒戀證三類型,前兩種類型為正盛邪實,正邪相爭劇烈,故以右脅疼痛,寒戰高熱為主要表現,屬里、熱、實證,虛證常在病的後期或恢復期出現,表現為午後潮熱、面色少華、自汗盜汗、脈數無力等症狀,臨床辨證按其病機的發展和演化,重點辨清虛、實,就能比較全面地適應臨床辨證用藥。

1.肝膽郁熱證

            症候:多見於肝癰早期,往來寒熱,胸悶口苦,右脅微腫隱痛,吸氣時疼痛加劇,

                      舌紅苔薄白或微黃,脈弦數。

  治法:宜清肝利膽,理氣解郁。

  方藥:柴胡清肝湯和金鈴子散加減。

柴胡4錢、黃芩5錢、枝子4錢、生地6錢、當歸4錢、生白芍5錢、連翹10錢、天花粉10錢、金銀花6錢、元胡5錢、鬱金4錢、甘草3錢、川楝子5錢。

便結者加大黃1錢、芒硝3錢。

瘀血重者加蘇木3錢、川七3錢。

痰濕盛者加蒼朮3錢、陳皮2錢、薏仁5錢。

2.火毒壅盛證

  症候:多見於肝癰中期化膿階段,高熱口渴便秘小便色赤,右脅腫痛明顯,或有跳痛,皮膚呈現紅紫,舌紅苔黃,脈滑數或洪數。

  治法:宜清熱解毒,化瘀消癰。

  方藥:黃蓮解毒湯和大柴胡湯加減。

黃蓮5錢、黃芩5錢、黃柏5錢、枝子4錢、甘草3錢、柴胡3錢、大黃2錢、赤芍3錢、枳實3錢、金銀花5錢、紫花地丁3錢、連翹3錢、薏仁5錢、敗醬草3錢。

便結者加大黃1錢、芒硝3錢。

肝區刺痛較重者加乳香2錢、沒藥2錢、元胡2錢。

膿液多不易排出者加薏仁10錢、王不流行3錢。

有黃疸者加茵陳3錢、滑石3錢、半枝連3錢、赤小豆3錢。

大便下濃血者加生地榆3錢、白頭翁3錢。

3.正虛毒戀證

症候:多見於肝癰後期,午後潮熱,自汗盜汗,面色少華,納榖不香,右脅疼痛,創口流膿,舌淡苔薄,脈數無力。

  治法:宜清熱解毒,益氣養血。

  方藥:氣血雙虧者用加味四妙湯加減。

        當歸3錢、生黃耆5錢、金銀花5錢、皂刺2錢、白芍3錢、香附3錢、續斷3錢、甘草2錢、天花粉3錢、夏枯草3錢、敗醬草3錢。

        偏於脾胃氣虛者用香砂六君子湯加減。

        黨參3錢、白朮3錢、茯苓3錢、甘草2錢、陳皮2錢、半夏2錢、香附2錢、砂仁2錢、天花粉3錢、夏枯草3錢、敗醬草3錢。

        偏於肝腎陰虛者用六味地黃丸加減。

        生地黃3錢、茯苓3錢、澤舍2錢、棗肉2錢、牡丹皮3錢、山藥3錢、天花粉3錢、夏枯草3錢、敗醬草3錢。

(二)針灸療法

1. 體針

常用穴:中腕、足三里、膽俞、陽陵泉等,高熱加曲池,嘔吐加內關,黃疸加至陽,選以上穴位24個,深針,留針30分鐘,每日2次。

2. 耳針

取神門、交感,配肝膽穴或耳廓探測敏感區,選反應明顯的2—3個穴位,重刺激,留針30分鐘,每日2次。

六. 預防與護理

(一)積極治療原發病灶,對於急性膽道、腸道、泌尿道及門靜脈系統的感染,應及時治療與處理,以減少本病的發生。

(二)本病病情較重,應囑病患安靜臥床休息,每天觀察其體溫,肝區疼痛情況及膿液的色澤、數量,以便及時作相應處理,並應注意防寒保暖,以避免受風寒。

(三)飲食宜清淡,多食蔬菜、水果,高熱時應予半流質飲食,忌食辛辣、油膩及海腥食物,另外一些高膽固醇的食物如動物的內臟、蛋黃、肥肉、油炸食物、果仁類等應嚴格限制以免助熱生濕。為了使肝細胞的修復及再生,需要足夠的熱量,但亦應減少高脂肪的食物,以降低脂肪在肝臟中的代謝,以達到保護肝臟的目的,另外肝臟本身是儲存維生素重要的器官,肝臟發生病變會減少維生素的儲存,而維生素又是人體在代謝中不可缺少的物質,因此維生素的供給也應該足夠,像頻果、水梨、香蕉、橘子等新鮮的水果、其他綠色的蔬菜,都不應缺少。

. 參考資料

?陳貴廷等主編  實用中西醫結合診斷治療學  中國醫藥科技出版社  1991  p1296-1298

莊壽治著      基本病理學            南山堂出版社        1990    p646-647

韋緒性等編    中醫痛證診療大全          中國中醫藥出版社    1992  p371-p375

劉思源編譯    腹部急症的早期診斷        合記圖書出版社      1989  p120-p132

馬建中等著    中醫內科學                正中書局            1988   p249—252

.方劑組成

1. 柴胡清肝湯:柴胡4錢、生地6錢、當歸4錢、赤芍5錢、連翹10錢、牛旁子3錢、

黃芩5錢、枝子4錢、天花粉10錢、甘草3錢、防風3錢。(醫宗金鑑)

2. 金鈴子散:金鈴子5錢、元胡5錢。(聖惠方)

3. 黃蓮解毒湯:黃蓮5錢、黃柏5錢、黃芩5錢、枝子4錢。(外科秘要)

4. 大柴胡湯:柴胡3錢、黃芩3錢、半夏2錢、枳實3錢、芍藥3錢、大黃2錢、生薑2

 錢、大棗3粒。(傷寒論)

5. 四妙湯:黃耆5錢、當歸3錢、金銀花5錢、甘草2錢。(外科精要)

6. 香砂六君子湯:黨參3錢、白朮3錢、茯苓3錢、甘草2錢、陳皮2錢、半夏2錢、香   

2錢。(和劑局方)

7.六味地黃湯:熟地3錢、牡丹皮3錢、茯苓3錢、山藥3錢、山茱萸2錢、澤瀉2錢(小

                            兒藥症直訣)