仲景〝傷寒論〞與〝金匱要略〞治喘諸方運用於小兒支氣管哮喘的淺見  

(此篇文章發表於2000年國際仲景醫學會)

 內容摘要:

       仲景的〝傷寒論〞與〝金匱要略〞治喘諸方,配伍恰當,用藥精簡,運用在小兒支氣管哮喘病上,不但適合小兒特殊之機體,而且每多有療效,如小青龍湯、小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、桂枝加厚朴杏仁湯可用於寒性哮喘,麻杏甘石湯、越婢加半夏湯、葶藶大棗瀉肺湯可用於熱性哮喘,而麥門冬湯、苓桂朮甘湯、金匱腎氣丸則可運用於虛性哮喘上。

 

  前言

  張仲景所著的〝傷寒論〞與〝金匱要略〞以其理、法、方、藥條理分明的特色,加上辨證論治的治療法則,開啓中醫治病紮實的理論依據,指導後世醫家臨床的實踐。在其治喘的諸病方中,以用藥精簡,配伍洽當,化裁靈活,療效上常有出奇的效果,故運用在小兒支氣管哮喘病,臨床上有其實用性。

  小兒支氣管哮喘是由於外在或內在的過敏原或非過敏原因素,致使支氣管發生可逆性的阻塞爲特點的疾病,臨床上表現出反覆性、陣發性的支氣管痙攣而致呼吸急促、咳嗽、咳泡沫痰以及肺部伴有喘鳴聲等主要症狀的疾病。近年來因工業不斷的發展,大氣污染越來越嚴重,加上飲食習慣的改變,致使小兒罹患支氣管哮喘的疾病不斷在增加中,根據已故前長庚兒童醫院院長 謝貴雄教授統計資料顯示,民國六十四年小兒支氣管哮喘的盛行率爲百分之1.3,到二十年後的今天,盛行率卻高達百分之10.8,而且每年還在增加中,因此在門診中經常有病童來尋求中醫的治療,所以小兒支氣管哮喘的治療是值得我們中醫探討的一個重要課題。

支氣管哮喘的病因和病機

支氣管哮喘依其症狀的特點,在中醫應屬於〝哮症〞的範疇,而哮又多兼喘,如葉天士《臨證指南醫案》云〝哮多有兼喘,而喘有不兼哮者,〞,故一般就通稱爲〝哮喘〞,但依古籍的記載〝哮〞和〝喘〞是有區別的,如朱丹溪《脈因證治》云:〝喘者,促之氣急,喝喝喘息,甚者張口擡肩,搖身擷肚,...若喘促喉中如水雞聲,謂之哮。〞,虞摶《醫學正傳》云:〝哮以聲響名,喘以氣息言。〞,王肯堂《證治準繩》云:〝哮與喘相類,但不似喘開口出氣之多。〞,又林佩琴《類證治裁》云:〝哮者,氣爲痰阻,呼吸有聲,喉若拽鋸,甚者喘咳,不能臥息..。〞,從字面上我們可以看出支氣管哮喘是較符合歷代醫家〝哮證〞的範圍。

  就本病的病因,中醫傳統上認爲哮喘的發生,其內在因素爲有伏痰,而伏痰的産生是由於脾虛失運,水穀之氣不能化為精微,久之宿痰內伏,亦即所謂的伏飲,後因感受外邪或其他因素促使發作,宿痰內伏是本病反覆發作的物質基礎,每逢外界因素(外邪)的影響,即所謂外邪侵襲人體肌表或從口鼻而入,外邪犯肺,則伏痰(伏飲)與外邪相互搏結,氣爲痰阻,哮喘復發,如朱丹溪《脈因證治》云:〝哮病之因,痰飲留伏,結成窠臼,潛伏於內,偶有七情之犯,飲食之傷或外有時令之風寒束其肌表,則哮喘之症作矣。〞,李中梓《醫宗必讀》云:〝哮症;良由痰火郁於內,風寒束於外,或因坐臥寒溫,或因酸鹹過食,或因積火熏蒸。〞,薛己《薛氏醫案》在小兒喘症病因時說:〝喘急之症,有因景驚觸心,有因寒邪壅盛者,有因風邪外客者,有因食鹹酸痰滯者,有因高梁積熱,熏蒸清道者。〞,又孫一奎《赤水元珠》云:〝有自幼童時酸咸之味或傷脾,或搶肺,以致痰積氣道,積文生熱,妨礙升降而成哮症,一遇風寒即發,有飲食原味傷脾不能運化而傷者,傷脾則津液不得布散而生痰涎,壅塞徑遂,肺氣爲之不利,則胸滿腹痛,盜汗潮熱,晝夜發哮,聲如拽鋸,有房勞太過,腎水衰少,不能制火下降,火寡於畏而侮所勝,肺金受傷,金傷則生化之源絕。〞,可見古代醫家對本病病因除外邪外,也很重視七情(精神因素)的刺激及飲食勞倦等誘發因素,而就近代醫學來講,小兒支氣管哮喘的形成及其反覆發作的原因也是非常複雜的,其誘發因素亦是多種多樣的,如呼吸道的感染、吸入物、環境、藥物、食物、氣候、內分泌、運動以及精神因素皆可出現支氣管的痙攣而發生哮喘,由此亦可看出,古代醫家們觀察本病亦甚爲細緻的。

  至於病機方面古賢則強調內有〝伏飲〞外有〝外邪犯肺〞,既重視體內環境的異常,又重視外在的誘因,內外合邪,痰氣交阻,致使肺失宣降,升降失司而作哮喘,如李用粹《證治彙補》云:〝因內有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,必拒氣道,搏擊有聲,發爲哮病。〞,另外一點本病病位雖在肺,同時也牽扯到脾與腎,因〝脾爲生痰之源〞,〝肺爲儲痰之器〞,〝久喘必及腎〞,脾虛失其健運,則聚液爲痰,可以上阻於肺,肺主一身之氣司呼吸,但氣的根本在腎,腎虛不能納氣,致使氣上下交接失常矣。

 辨證要點

小兒支氣管哮喘的主要症候有:

1.呼吸急促,喉間有喘鳴聲,外邪觸動伏痰,痰壅滯肺絡,氣道受阻,痰氣相搏,而致肺氣上逆。

2.痰不易咳出,氣道爲痰所阻,肺氣不宣,清肅之氣失常,而痰邪膠固,阻滯肺絡,排吐不利。

3.胸膈滿悶,內伏之痰,阻於肺絡,胸陽不舒,氣機不暢。

4.甚者唇周圍青紫,肺氣阻逆,胸中陽氣不宣,氣血阻滯。

  但我們以呼吸困難、咳嗽氣急及喉間有喘鳴聲作爲重點主症,結合其他的兼有症狀,施以對應之治療,按中醫的辨證規律,本證屬於本虛標實之證,以肺、脾、腎三臟之陰陽氣虛爲本虛,而風寒、風熱、頑痰宿飲侵襲停留於肺爲標實,未發病時以本虛爲主,遇風寒、風熱誘發時則以標實爲主,即有邪爲實,無邪爲虛。但風寒、風熱之侵襲於肌表而發病,其寒熱也不是琠w不變的,隨著內因而變化,如感受風寒,風寒犯肺,可能鬱而發熱,如感受風熱,也可因肺氣虛,熱轉化爲寒。因此小兒支氣管哮喘臨床辨證上,可簡單分爲發作期(即爲實哮)和緩解期(即爲虛哮),而因機體的反映差異性,實哮又可分爲寒性哮喘和熱性哮喘。

臨床見症主要爲:

1.寒性哮喘:哮喘發作,咳嗽氣急,喉間痰多有哮鳴聲,形寒無汗,面色蒼白,口不渴或渴喜熱飲。舌苔白薄或白膩。

2.熱性哮喘:哮喘發作,咳嗽氣急,喉間痰多有哮鳴聲,發熱而紅,胸膈滿悶,渴喜冷飲,小便黃赤,大便秘結,舌苔黃薄或黃膩。

3.虛性哮喘:哮喘緩解,喉間痰多偶有咳嗽,跑步後氣急,面色蒼白,易外感,納食差,肢冷畏寒,舌質淡,齒印深。

以此爲臨床分型,除了符合中醫辨證論治的原則外,亦適合小兒稚陰稚陽之特殊機體,在藥物的使用上不宜太過複雜。

 

治喘諸方的運用

1.寒性哮喘使用的方劑:

小青龍湯:

      經言〝傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴,或利,或曀,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。〞,本方用於因外有風寒表不解,加之內有水寒之邪在肺,內外和邪相互搏擊,壅肺而使肺氣不得下,上逆致喘,甚者咳逆倚息不得臥,其辨證重點是〝傷寒表不解,心下有水氣〞,傷寒表不解故見症發熱惡寒,無汗或頭痛等太陽表證,因心下有水氣,水飲內停犯胃,胃氣不降則上逆作乾嘔,外寒內飲,上射於肺,肺失宣降,則作咳嗽、喘息,表寒外束,內有水飲,表堿珒H,故痰多稀白,以小青龍湯散寒解表,溫肺化飲,則哮喘停矣。

射干麻黃湯:

      經言:〝咳而上氣,喉中水雞聲,射幹麻黃湯主之。〞,本方作用和小青龍湯很類似,因內有水飲,外受風寒,致使肺氣不宣,痰氣互阻,而出現喘、咳、痰鳴等諸症,但和小青龍湯所不同的是,小青龍湯麻黃桂枝並用,發汗解表力強,適用於外寒較甚,且挾內飲之喘咳,而射干麻黃湯雖有麻黃,卻不用桂枝,而用射干、紫苑、款冬花,止咳化痰之力勝,而解表之力較弱,是其不同的地方,然而兩方皆辛烈走竄,有伐陰動陽之弊,小兒純陽之體,宜用在喘急之時,一旦病情緩解,即可停藥。

桂枝加厚朴杏仁湯:

      經言:〝太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之,喘家作桂枝湯加厚朴杏仁佳。〞,本方較適於外感風寒致喘或素有喘痰又感風寒,而致表虛作喘,臨床見症多爲汗出,發熱惡寒,鼻塞流涕或頭痛而喘,故於風寒表虛兼見喘咳,則用桂枝加厚朴杏仁湯,以解肌散表邪,降逆平氣喘。

小青龍加石膏湯:

       經言:〝肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。〞,本方適用於,外感風寒,內有飲邪鬱熱致喘,臨床見症爲:發熱惡寒,無汗,咳嗽喘促,痰多清稀,且有煩躁之狀,此風寒外束,內有水飲鬱而化熱,發爲煩躁,故以小青龍加石膏湯外散寒飲,內清煩熱,寒溫並進,以竟其功。

      以上四方臨床辨證重點分別爲,寒飲迫肺者用小青龍湯或射干麻黃湯,風寒迫肺者用桂枝加厚朴杏仁湯,寒包熱者用小青龍加石膏湯。

2.熱性哮喘使用的方劑:

麻杏甘石湯:

       經言:〝發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。〞,本方適用於邪熱壅肺而喘,臨床見症爲:身發熱或無大熱,汗出,咳嗽喘急,口渴,痰黃,脈數;今見汗出而喘,無大熱知邪氣不在太陽之表及陽明之堙A是邪氣獨在太陰肺經,故以麻杏甘石湯發散肺邪,而汗喘自止,此方專清肺邪,故爲哮喘病常用方。

越婢加半夏湯:

       經言:〝咳而上氣,此爲肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。〞,本方適用於內有飲邪壅塞胸膈,加外感風熱,誘發內飲,水飲挾熱上逆,氣逆不暢,其人喘促,甚至兩目脹突,有如脫出之狀,臨床見症爲:身發熱或無大熱,惡寒無汗,咳嗽喘促,痰涎多,痰黃或白,口渴喜飲,胸脹滿,甚者身形如腫,目如脫出狀。故以本方宣肺平喘,祛飲清熱則喘平。

葶藶大棗瀉肺湯:

       經言:〝肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。〞,本方適用於痰涎壅盛,邪實氣閉,喘不得臥,形氣俱實者。臨床見症爲:咳嗽喘急不得臥,胸脹滿,痰涎壅塞,甚者一身面目浮腫。故方中以葶藶味苦性寒,專入肺經,瀉肺氣,具有瀉肺行水,下氣消痰作用,因其性寒故能清,恐其峻猛又傷正,佐以大棗甘緩安中補正,使其瀉而不傷肺氣。

  以上諸方,只用在哮喘發作期,一旦哮喘病情緩解,進入緩解期時,即停藥以防流弊,而臨床上中醫在治療小兒支氣管哮喘病所強調的重點是在緩解期,所謂虛哮的治療。

3.虛性哮喘使用的方劑:

麥門冬湯:

       經言:〝火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之。〞,本方適用於喘咳日久不愈,陰津虧損,致口乾咽燥,手足心熱,大便不順之虛喘,臨床見症爲:哮喘日久,服發散藥過多,致使陰津傷,虛火上炎,氣火上逆,故以麥門冬湯滋陰降逆,喘咳愈。

苓桂朮甘湯:

  經言:〝心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,夫短氣,有微飲,當從小便去之,苓桂朮甘湯主之。腎氣丸主之。〞,又〝傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,…….茯苓桂枝白朮甘草湯主之。〞,苓桂朮甘湯雖爲痰飲水氣之專劑,臨床所主的症候頗多,然而其溫陽健脾,降逆化飲的功效,用於哮喘緩解期的調理,功效亦顯著,臨床其見症多爲:神疲乏力,食少面黃,每因飲食不當或寒冬季節而誘發,發則咳喘痰多,故用此方健脾陽而化痰濕,則喘平。

金匱腎氣丸:

       經言同上,中醫講氣之根本在腎,腎虛則不能納氣,因而氣不得歸原,補腎以納氣,則喘平。又腎爲元氣之本,腎虛則秉賦不足,身體虛弱,抗邪無力,不論冬夏,哮喘皆易發作。臨床見症爲:體質虛弱,神疲乏力,哮喘反覆發作,故以此方扶正固本,增加機體抵抗力,使哮喘不易發作。

        以上三方雖同用在虛喘上,然亦有所區別的,麥門冬湯主治病位在肺,病久陰傷,滋陰以降逆氣,苓桂朮甘湯主治病位在脾,溫陽健脾,化飲以下氣,金匱腎氣丸主治病位在腎,溫腎以下氣,治肺治脾治腎,及病情輕重,各有所不同。

       仲景以上治喘諸方,雖然歷經了千百年,時空的不同,以及疾病的千變萬化,但古方今用,今運用在小兒支氣管哮喘病上仍然有很高的實用價值,仲景不愧是中醫之醫聖。