溫病法則治療小兒肺炎心得      

(此篇文章發表於2004溫病國際學術研討會)

摘要

小兒肺炎是小兒門診中常見的疾病,病情變化急促,過去也是小兒致死率極高的疾病,近來因醫學發達及抗生素的使用,都能獲得良好的控制,中醫認為小兒肺炎主要病機是肺氣郁閉,而引起肺氣郁閉的客觀原因,則是感受風邪,多數醫者亦認為,本病係外感風邪所起,當屬溫病中的風溫病,風溫多發生於冬、春兩季的溫熱疾病,初起以發熱、悪風寒、咳嗽、口微渴等肺衛證為其病症,是很合乎小兒肺炎的臨床見證,小兒肺炎它有熱性病的特徵,發病急,變化快,中醫辨證治療時,不論因細菌或病毒引起,均可按中醫溫熱病的三焦和衛氣營血等辨證進行治療。

 

一.前述

小兒肺炎是小兒門診中常見的疾病,病情變化急促,過去也是小兒致死率極高的疾病,近來因醫學發達及抗生素的使用,都能獲得良好的控制,小兒肺炎一年四季皆可發病,而春、冬兩季最為多見,尤其是氣候突然轉變或流行感冒肆虐期間,更容易讓小孩引發肺炎,致病的原因多為病毒或細菌感染所致,臨床表現為發燒、咳嗽、呼吸困難等,嚴重則口唇紫酣、驚厥、昏迷、休克,因此中醫過去雖無肺炎之病名,但依上述之症狀可歸類在〝肺閉喘咳〞、〝肺風痰喘〞、〝外感咳喘〞或〝溫邪犯肺〞等範疇,清初溫病學大家葉天士說「溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包」,今多數醫者亦認為,本病係外感風邪所起,當屬溫病中的風溫病,風溫多發生於冬、春兩季的溫熱疾病,初起以發熱、悪風寒、咳嗽、口微渴等肺衛證為其病症,是很合乎小兒肺炎的臨床見證。

 

二.病因病機

中醫認為小兒肺炎之所以發生的原因,主要是由於小兒形氣未充,臟腑嬌嫩,抵抗力差,外邪侵犯於肺,使肺氣閉阻,郁生痰熱,壅塞氣道,不得宣通,因而肺氣上逆所致,而通過病例的觀察分析,小兒肺炎其發病的機理,多因肺氣郁閉,化熱生痰,痰隨氣逆,所以喘咳多痰,凡喘有聲便是痰,痰壅氣盛便是喘,痰和喘在病理上有密切的關係,氣喘既可導致痰的上壅,而痰盛又能加重氣息喘急,脾為生痰之源,而肺為儲痰之器,故其痰位主要在肺,而常累及脾,嚴重者可以內竄心肝,甚至引起陽氣暴脫的變症,以致危及了生命,因此在治療小兒肺炎,以解除高熱、痰、喘是臨床診治的關鍵,常能及時控制病情的發展,防止變症叢生;〈素問•至真要大論〉亦說〝諸氣賁郁,皆屬於肺〞,肺主氣,肺氣上逆則賁,故喘促氣急,肺氣閉滯則郁,郁結不宣,故胸滿不舒,所以小兒肺炎的主要病機是肺氣郁閉,而引起肺氣郁閉的客觀原因,則是感受風邪。

 

三.中醫治則

小兒肺炎運用中醫辨證治療時,不論因細菌或病毒引起,均可按中醫溫熱病的三焦和衛氣營血等辨證進行治療,小兒肺炎,它是有熱性病的特徵,發病急,變化快,合併症多,又小兒臟腑嬌嫩,抗病能力較弱,更加容易變生壞症,但小兒生長力又特別旺盛,只要能控制住疾病的發展,恢復起來也特別快,因此小兒肺炎常見高燒不退,很快就會出現呼吸衰竭,如果能控制高熱,呼吸衰竭就能夠獲得緩解,而且很快就恢復健康,葉天士說「溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包」,從小兒肺炎的病症上來看,更證明小兒肺炎是溫病的範疇了,溫邪是從外侵入人體的外邪,首先犯肺,肺氣閉而不宣,肺氣閉塞,郁而生痰,痰阻肺絡,則肺脹咳喘,同時肺主皮毛,肺閉故本病初起即有程度不同的發熱,而高熱的比較多,因此小兒肺炎以發熱、喘咳、痰盛為主要病症,初起自應以解表為第一要務,而小兒肺炎雖屬溫熱病,但病初起大多為風寒所閉,如不發汗,則表不得解,內熱愈甚,而肺金更加受損,因此單用辛溫,則增內熱,單用辛涼,則表不易解,故需辛溫、辛涼並用,才能解其寒熱;小兒肺炎是一種熱症,熱者宜清之,若只解表往往汗出而熱不解,反而陰津受損,熱邪反更盛,甚至高燒持續不退,所以在解表宣通肺氣的同時,必須清肺熱,解溫毒,而小兒肺炎的喘咳,主要是熱邪溫毒襲肺,肺絡為痰所阻,宜清化痰熱,這和一般寒喘是不同的,不宜使用辛燥和收斂的藥劑,另外小兒肺炎持續高燒不退,最應注意熱極生風,容易引起驚厥和休克,會危及生命,宜先熄風止痙,瀉火滌痰,總歸小兒肺炎治則一般是宣肺、止咳、去痰、平喘、清熱、解毒;若生變症,則需熄風鎮驚,瀉火滌痰,回陽救逆。

 

四.  遣方用藥

小孩罹患肺炎,發病急,變化快,給藥也頗為困難,而近來小兒罹患肺炎多入院治療,嚴重時當應即時搶救,因此中藥的運用上,可在初、中二期,選擇幾個較具療效的處方,隨症加減藥味治之,通常能舒緩患兒的病症,避免因住院帶給病童的痛苦,小兒肺炎的初期,常見風熱犯肺,症見發熱,咳嗽重且痰多,口渴唇紅,舌苔薄白,脈浮而數,治法宜辛涼宣肺,佐清熱解毒,化痰降逆,用麻杏甘石湯加味〈麻黃、杏仁、甘草、石膏、金銀花、蓮翹、桔梗、瓜簍實、前胡〉,麻黃辛以開閉,杏仁苦以降逆,石膏甘寒退熱,甘草和中,金銀花、蓮翹苦寒清熱解毒,桔梗開提肺氣,瓜簍實降逆化痰,前胡下氣止咳,若熱甚可加黃芩、知母,喘甚加亭歷子、萊服子,至中期階段,肺熱下移,熱入陽明,症見高熱不退,口渴煩躁,痰鳴氣促,喘鳴,唇紅,苔黃,脈數急,治法宜辛寒瀉熱,滌痰定喘,用白虎湯合麻杏甘石湯加味〈知母、石膏、甘草、粳米、麻黃、杏仁、金銀花、蓮翹、瓜蔞實、大黃、亭歷子〉,白虎湯治陽明胃熱熾盛,能退熱存津,除煩止渴,麻杏甘石湯宣肺定喘,金銀花、蓮翹清熱解毒,瓜蔞實降逆化痰,大黃外瀉實熱,保存陰津,亭歷子則下氣定喘;若高燒持續或起伏,煩躁不安則可加黃蓮解毒湯,以大苦大寒,瀉其亢盛之火,抑其燎原之勢,至於變生重症,逆傳心包,症見高熱,痰多氣短,神昏肢冷,則加紫雪丹,以清熱鎮驚,減輕高熱,若症見抽搐,目上視,則加局方至寶丹,以減輕小兒熱極驚風的作用,若症見神智不清,狂噪不安,則加安宮牛黃丸,以解熱鎮靜,減輕昏迷作用,以溫病法則來治療小兒肺炎,顯然是頗符合小兒肺炎病情的進展,而歷代溫病學家中,所留下的大量文獻典籍,仍有許多可供我們學習和借鏡的地方。